Wniosek o wypłatę świadczeń z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych to dokument skierowany do wyznaczonej instytucji, mający na celu ubieganie się o świadczenia w przypadku niewypłacalności pracodawcy. Wniosek zawiera szczegółowe informacje dotyczące osoby ubiegającej się o pomoc oraz dane dotyczące pracodawcy. Jest to ważny krok w procesie uzyskiwania wsparcia finansowego w sytuacji kryzysowej.
Warszawa, 15.03.2024
1
Anna Kowalska
2
95031212345
(15.03.2024)
ul. Polna 12/4, 00-123 Warszawa
ul. Kwiatowa 2, 01-234 Warszawa
ul. Słoneczna 5, 02-345 Warszawa
ul. Zielona 7, 03-456 Warszawa
WNIOSEK INDYWIDUALNY o wypłatę świadczeń z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych
z tytułu niezaspokojonych roszczeń pracowniczych
Na podstawie przepisów ustawy z 13.7.2006 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy (t.j.
Dz.U. z 2017 r. poz. 2041), zwanej dalej „ustawą”: art. 16 ust. 1 (dotyczy roszczeń pracowników przedsiębiorców prowadzących
działalność na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej)/art. 17 ust. 2 (dotyczy roszczeń pracowników oddziałów i przedstawicielstw
przedsiębiorców zagranicznych)* wnoszę o wypłacenie świadczeń pracowniczych z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń
Pracowniczych, zwanego dalej „Funduszem”, w wysokości:
12500 zł (słownie: dwanaście tysięcy pięćset złotych)
ul. Miedziana 10/15, 04-567 Warszawa
i przekazanie świadczeń:
1) przelewem na konto bankowe Nr: 12345678901234567890123456 w Banku: PKO BP;
Firma "ABC" Sp. z o.o.
2) przekazem pocztowym na adres: ul. Wspólna 8, 05-678 Warszawa
1. Nazwa i adres pracodawcy: "XYZ" S.A., ul. Główna 1, 06-789 Warszawa
2. Data, od której zaprzestano wypłacania wynagrodzeń: 01.02.2024
Podstawa prawna świadczenia pracy: Umowa o pracę
3. Kwota niezaspokojonych roszczeń pracowniczych:
a) za I miesiąc 4000 zł
w tym z tytułu wynagrodzenia za czas choroby 0 zł
w okresie od 01.02.2024 do 28.02.2024
za II miesiąc 4000 zł
w tym z tytułu wynagrodzenia za czas choroby 0 zł
w okresie od 01.03.2024 do 31.03.2024
za III miesiąc 4000 zł
w tym z tytułu wynagrodzenia za czas choroby 0 zł
w okresie od 01.04.2024 do 30.04.2024
b) z tytułu odprawy pieniężnej, o której mowa w art. 12 ust. 2 pkt 2 lit. d ustawy, przysługującej na podstawie
przepisów ustawy z 13.3.2003 r. o szczególnych zasadach rozwiązywania z pracownikami stosunków pracy z
przyczyn niedotyczących pracowników (t.j. Dz.U. z 2016 r. poz. 1474 ze zm.):
I-miesięcznej 0 zł
II-miesięcznej 0 zł
III-miesięcznej 0 zł
c) z tytułu odszkodowania za skrócenie okresu wypowiedzenia, o którym mowa w art. 361 § 1 KP:
I-miesięcznego 0 zł
II-miesięcznego 0 zł
d) z tytułu ekwiwalentu pieniężnego za urlop wypoczynkowy, o którym mowa w art. 171 § 1 KP, należnego za rok
kalendarzowy, w którym ustał stosunek pracy 500 zł.
4. Oświadczam, że w roku, w którym jest dokonywana wypłata świadczeń, nie przekroczyłem/nie przekroczyłam* kwoty ograniczenia rocznej podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe na dany rok
kalendarzowy, o której mowa w art. 19 ustawy z 13.10.1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (t.j. Dz.U. z 2017 r. poz.
1778 ze zm.).
5. Oświadczam, że z mojego wynagrodzenia nie są/są* dokonywane potrącenia na zaspokajanie świadczeń alimentacyjnych na
zasadach przewidzianych w Kodeksie pracy.
6. Oświadczam, że do dnia złożenia niniejszego wniosku wykazane wyżej roszczenia nie zostały zaspokojone przez pracodawcę,
zarządcę, syndyka, likwidatora lub inną osobę sprawującą zarząd majątkiem pracodawcy.
7. Oświadczam, że nie posiadam/posiadam* orzeczenie(-nia) o niepełnosprawności w stopniu: lekki/
umiarkowany/znaczny*.
8. Oświadczam, że nie mam/mam* ustalone(go) prawo(-wa) do emerytury lub renty.
9. Nazwa i kod oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia
Mazowiecki Oddział Wojewódzki NFZ, 00-001 Warszawa
10. Nazwa i adres właściwego urzędu skarbowego
Urząd Skarbowy Warszawa-Śródmieście, ul. Marszałkowska 1, 00-002 Warszawa
11. Zobowiązuję się do poinformowania wskazanego we wniosku marszałka województwa, o którym mowa w art. 15 ust. 3
ustawy, o każdej zmianie danych zawartych we wniosku, w tym szczególnie mającej wpływ na wypłatę wnioskowanych
świadczeń.
12. Do wniosku dołączam dokumenty potwierdzające kwotę niezaspokojonych roszczeń oraz dokumenty potwierdzające
uprawnienie do świadczeń.
Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma*) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
* Niewłaściwe skreślić.
Anna Kowalska
Podsumowując, Wniosek o wypłatę świadczeń z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych to dokument mający na celu uzyskanie wsparcia finansowego w sytuacji niewypłacalności pracodawcy. Poprzez złożenie wniosku można ubiegać się o świadczenia z FGŚP, co stanowi istotne wsparcie dla osób w trudnej sytuacji życiowej.
