Wniosek o dotację

Prawo: administracyjne

Kategoria: wniosek

Klucze: dotacja, koszty realizacji, oświadczenia, prace konserwatorskie, restauratorskie, roboty budowlane, wniosek o dotację, wnioskodawca, wykaz prac, wymagane dokumenty, zabytek

Wniosek o dotację jest dokumentem składanym w celu uzyskania wsparcia finansowego na określony cel. Wypełniając ten formularz, wnioskodawca przedstawia swoje argumenty oraz plany dotyczące wykorzystania przyznanych środków. Dotacje mogą być przyznawane na różnorodne cele, takie jak rozwój działalności gospodarczej, inwestycje czy projekty społeczne. Wartość dotacji oraz warunki jej uzyskania zazwyczaj określone są w regulaminie programu dotacyjnego.

Załącznik Nr 1 do uchwały Nr 2023/12/34Rady Gminy w Gdańskuz dnia 2023-12-01

Urząd Gminy Gdańsk

Wniosek o dotację

I. Wnioskodawca:

1) imię i nazwisko/nazwa: "Stowarzyszenie Miłośników Zabytków Gdańska";

2) adres zamieszkania/siedziba: ul. Długa 23, 80-827 Gdańsk;

3) numer telefonu kontaktowego: 555-123-456;

4) adres e-mail: [email protected];

5) konto bankowe (numer konta): PL 12 3456 7890 0000 1234 5678 9012.

II. Osoba upoważniona do składania uzupełnień i wyjaśnień dotyczących wniosku:

1) imię i nazwisko: Jan Kowalski;

2) numer telefonu kontaktowego: 555-987-654;

3) adres e-mail: [email protected].

III. Dane o zabytku:

1) nazwa zabytku: Kamienica przy ul. Długiej 25;

2) adres zabytku lub miejsce jego przechowywania: ul. Długa 25, 80-827 Gdańsk;

3) zabytek wpisany do: □ rejestru zabytków ☑ gminnej ewidencji zabytków (zaznaczyć właściwy kwadrat);

4) data i numer wpisu do rejestru zabytków lub gminnej ewidencji zabytków: GEZ/1234/2020

IV. Tytuł prawny do władania zabytkiem:

1) własność ☑, użytkowanie wieczyste □, trwały zarząd □, ograniczone prawo rzeczowe □, stosunek zobowiązaniowy □ (zaznaczyć właściwy kwadrat);

2) numer księgi wieczystej GD1G/00123456/7 prowadzonej przez Sąd Rejonowy w Gdańsku (podać w przypadku zabytków nieruchomych).

V. Opis zakresu rzeczowego zadania, na którego realizację jest składany wniosek o dotację(uwzględniający zakres prac konserwatorskich, restauratorskich lub robót budowlanych przyzabytku, wynikających z art. 77 OchZabU, które mają być objęte dotacją):

1) zakres prac lub robót, na które ma być przyznana dotacja: - Remont elewacji frontowej - Wymiana stolarki okiennej - Renowacja zabytkowych drzwi;

2) uzasadnienie celowości prac lub robót: Zły stan techniczny elewacji, stolarki okiennej i drzwi zagraża bezpieczeństwu mieszkańców i przechodniów. Renowacja pozwoli zachować zabytkowy charakter budynku......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................;

3) termin realizacji prac lub robót: a) planowany termin rozpoczęcia prac lub robót: 2024-03-01, b) planowany termin zakończenia prac lub robót: 2024-09-30.

VI. Przewidywane koszty realizacji prac oraz źródła ich finansowania:

1) kalkulacja kosztów prac lub robót budowlanych objętych zakresem rzeczowym zadania, na którego realizację jest składany wniosek o dotację: - Remont elewacji: 50 000 zł - Wymiana stolarki: 30 000 zł - Renowacja drzwi: 20 000 zł;

2) wysokość wnioskowanej dotacji: 80 000 zł;

3) udział wnioskowanej dotacji w całości kosztów (w %): 80%;

4) udział środków własnych: 10 000 zł;

5) udział środków pozyskanych z: a) budżetu państwa: 0 zł, b) budżetów innych jednostek samorządowych: 10 000 zł, c) innych źródeł (należy podać poszczególne rodzaje tych źródeł): Darowizny;

6) wysokość środków na finansowanie kosztów prac lub robót budowlanych objętych zakresem rzeczowym zadania, na którego realizację jest składany wniosek o dotację, ogółem: 100 000 zł.

VII. Wykaz prac lub robót wykonanych przy zabytku w okresie ostatnich 3 lat:

1) rok, w którym poniesiono nakłady: 2021;

2) zakres wykonanych prac lub robót przy zabytku: Naprawa dachu;

3) wielkość poniesionych wydatków (nakładów): 25 000 zł;

4) dotacje ze środków publicznych: a) wysokość dotacji: 10 000 zł, b) źródło dotacji: Urząd Miasta Gdańska.

VIII. Oświadczenia:

1) zapoznałem(-am/-aliśmy) się z treścią uchwały Nr 543/2023 Rady Ministrów z 2023-10-26 r. w sprawie ustanowienia Rządowego Programu Odbudowy Zabytków, szczegółowymi zasadami programu, trybem udzielania dofinansowania z programu oraz regulaminem naboru wniosków o dofinansowanie;

2) oświadczam(-y), że na dzień złożenia wniosku o dotację nie ogłoszono postępowań mających na celu wyłonienie wykonawcy prac konserwatorskich, restauratorskich lub robót budowlanych objętych tym wnioskiem.

IX. Wykaz wymaganych dokumentów (dołączonych do wniosku o dotację) ‒ zaznaczyćwłaściwy kwadrat:

1) aktualny dokument potwierdzający tytuł prawny wnioskodawcy do zabytku wpisanego do rejestru lub znajdującego się w gminnej ewidencji zabytków ☑;

2) aktualna decyzja Wojewódzkiego Konserwatora Zabytków w Gdańsku zezwalająca na przeprowadzenie prac lub robót objętych wnioskiem o dotację lub zalecenia konserwatorskie Wojewódzkiego Konserwatora Zabytków w Gdańsku dotyczące prac przy zabytku w przypadku zabytków wpisanych jedynie do gminnej ewidencji zabytków ‒ jeśli wnioskodawca posiada je w dniu złożenia wniosku ☑;

3) aktualne pozwolenie na budowę, gdy wniosek dotyczy prac lub robót wymagających uzyskania pozwolenia na budowę ‒ jeśli wnioskodawca posiada je w dniu złożenia wniosku □;

4) kosztorys prac lub robót budowlanych objętych zakresem rzeczowym zadania, na którego realizację jest składany wniosek o dotację wraz z harmonogramem planowanych prac lub robót ☑;

5) dokumentacja fotograficzna zawierająca 10 szt. zdjęć, przedstawiająca aktualny stan techniczny obiektu oraz jego części, przy której prowadzone będą prace lub roboty budowlane objęte zakresem rzeczowym zadania, na którego realizację jest składany wniosek o dotację ☑;

6) zaświadczenia lub informacje o pomocy publicznej otrzymanej przed dniem złożenia wniosku o dotację, sporządzone w zakresie i według zasad określonych w art. 37 ustawy z 2007-04-27 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej – dotyczy wnioskodawcy prowadzącego działalność gospodarczą lub działalność rolniczą lub działalność w rybołówstwie, dla którego dofinansowanie stanowi pomoc publiczną w rozumieniu art. 107 i art. 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej □.

X. PodpisGdańsk, 2023-12-15 Jan Kowalski (podpis i pieczęć)

Miejscowość i data Podpis (pieczęć) Wnioskodawcy

Wniosek o dotację to istotny dokument, który może przyczynić się do realizacji planów i przedsięwzięć wnioskodawcy. Poprawnie wypełniony i uzasadniony wniosek zwiększa szanse na otrzymanie wsparcia finansowego. Ostateczna decyzja o przyznaniu dotacji zależy od oceny złożonego wniosku oraz dostępnych środków przeznaczonych na ten cel.