Umowa na wydawanie refundowanych leków środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych na receptę

Prawo

medyczne

Kategoria

umowa

Instrukcja

Należy starannie wypełnić wszystkie pola w szablonie umowy. W polu "SYGNATURA" należy wpisać unikalny numer umowy. W polu "RODZAJ UMOWY" należy wpisać rodzaj umowy, np. "umowa na wydawanie refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych na receptę". W polu "ADRES" należy wpisać adres, w którym umowa jest zawierana. W polu "OKRES" należy wpisać datę zawarcia umowy. W polach dotyczących "NAZWY INSTYTUCJI" należy wpisać pełną nazwę instytucji, nazwę firmy, oddział, adres siedziby oraz dane reprezentanta. W polach dotyczących drugiej strony umowy, czyli "RODZAJU PODMIOTU", należy wpisać nazwę firmy, adres, identyfikator podatkowy, identyfikator rejestrowy, numer rejestru sądowego, rodzaj działalności, adres miejsca prowadzenia działalności, nazwę organu wydającego zezwolenie, numer zezwolenia oraz datę jego wydania, a także dane reprezentanta. W paragrafie pierwszym należy wskazać osobę odpowiedzialną za realizację umowy ze strony podmiotu, podając jej imię, nazwisko, numer identyfikacyjny zawodu oraz numer identyfikacyjny osoby, a także stanowisko. W paragrafie drugim należy nadać numer identyfikacyjny obiektowi umowy i wskazać obowiązek jego stosowania przez podmiot. W paragrafie trzecim należy szczegółowo określić obowiązki podmiotu. W paragrafie czwartym należy określić zobowiązania instytucji, w tym sposób i terminy płatności. W paragrafie piątym należy doprecyzować sposób realizacji umowy, osoby zaangażowane oraz szczegółowe zobowiązania podmiotu w ramach umowy. W paragrafie szóstym należy określić zobowiązania podmiotu dotyczące przestrzegania przepisów, uiszczania opłat oraz informacji, które muszą być umieszczone w widocznym miejscu. W paragrafie siódmym należy określić prawa instytucji do kontroli. W paragrafie ósmym należy określić czas trwania umowy i datę jej wejścia w życie. W paragrafie dziewiątym należy określić przypadki, w których instytucja może rozwiązać umowę ze skutkiem natychmiastowym. W paragrafach dziesiątym i jedenastym można umieścić dodatkowe informacje, np. klauzule poufności lub informacje o przetwarzaniu danych osobowych. Paragraf dwunasty określa zasady dotyczące przeniesienia praw i obowiązków oraz wprowadzania zmian do umowy. Paragraf trzynasty określa liczbę egzemplarzy umowy, sposób rozwiązywania sporów i sąd właściwy. Na końcu należy umieścić podpisy stron umowy.

Dane

adres, czynność, data, dokument, dokumenty, ewidencja, firma, identyfikator podatkowy, identyfikator rejestrowy, imię, informacja 1, informacja 2, informacja 3, informacja dodatkowa, jednostka organizacyjna, liczba, miejsce, nazwa instytucji, nazwa strony a, nazwisko, numer, numer identyfikacyjny osoby, numer identyfikacyjny zawodu, numer rachunku, numer rejestru sądowego, numer zezwolenia, obiekt, obowiązek 1, obowiązek 2, obowiązek 3, obowiązek 4, obowiązek 5, obowiązek 6, obowiązek 7, okres, opłaty, osoba, przepisy, przyczyna 1, przyczyna 2, przyczyna 3, rodzaj działalności, rodzaj podmiotu, rodzaj umowy, stanowisko, sygnatura, zobowiązanie 1, zobowiązanie 2, zobowiązanie 3, zobowiązanie 4, zobowiązanie 5, zobowiązanie 6, zobowiązanie 7

Umowa na wydawanie refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych na receptę jest dokumentem regulującym współpracę pomiędzy instytucją a podmiotem specjalizującym się w danej dziedzinie. Umowa określa prawa, obowiązki oraz warunki współpracy między stronami. Zawiera szczegółowe informacje dotyczące identyfikacji stron umowy, świadczeń, zobowiązań oraz postanowień dotyczących realizacji umowy.

UMOWA Nr [SYGNATURA]

NA [RODZAJ UMOWY]

 

zawarta w [ADRES] dnia [OKRES] roku pomiędzy:

[NAZWA INSTYTUCJI] - [FIRMA] Oddziałem [JEDNOSTKA ORGANIZACYJNA] w [ADRES]

z siedzibą [ADRES],

reprezentowanym przez [IMIĘ] [NAZWISKO], zwanym dalej „[NAZWA STRONY A]”,

 

a

 

[RODZAJ PODMIOTU]:

nazwa podmiotu [FIRMA]

siedziba i adres podmiotu [ADRES]

[IDENTYFIKATOR PODATKOWY] [NUMER]

[IDENTYFIKATOR REJESTROWY] [NUMER]

[NUMER REJESTRU SĄDOWEGO] [NUMER]

posiadającym zezwolenie na [RODZAJ DZIAŁALNOŚCI] pod nazwą [FIRMA]

mieszczącej/mieszczącego się przy ul. [ADRES]

w [ADRES]

wydane przez [FIRMA]

nr zezwolenia [SYGNATURA] z dnia [OKRES],

reprezentowanym przez [IMIĘ] [NAZWISKO]

– zwanymi dalej „stronami umowy”.

 

§1

[RODZAJ PODMIOTU] oświadcza, że [STANOWISKO] jest [IMIĘ] [NAZWISKO]

[NUMER IDENTYFIKACYJNY ZAWODU] [NUMER]

[NUMER IDENTYFIKACYJNY OSOBY] [NUMER]

uprawniona/uprawniony do pełnienia funkcji [STANOWISKO].

 

§2

1. [NAZWA STRONY A] nadaje [OBIEKT] następujący numer identyfikacyjny: [SYGNATURA]

2. [RODZAJ PODMIOTU] jest obowiązany do stosowania numeru identyfikacyjnego [OBIEKT]

    w oznaczaniu wszelkiej korespondencji z [NAZWA STRONY A] oraz w rozliczeniach z [NAZWA STRONY A] wynikających z wykonywania niniejszej umowy.

 

§3

[RODZAJ PODMIOTU] zobowiązuje się do:

1) [OBOWIĄZEK 1];

2) [OBOWIĄZEK 2];

3) [OBOWIĄZEK 3];

4) [OBOWIĄZEK 4];

5) [OBOWIĄZEK 5];

6) [OBOWIĄZEK 6];

7) [OBOWIĄZEK 7].

 

§4

1. [NAZWA STRONY A] zobowiązuje się [ZOBOWIĄZANIE 1].

2. [ZOBOWIĄZANIE 2] [NAZWA STRONY A] wypłaca na rachunek bankowy [RODZAJ PODMIOTU] o nr [NUMER RACHUNKU].

 

§5

1. [RODZAJ PODMIOTU] zobowiązuje się, że [OBIEKT] będzie wykonywać umowę na [RODZAJ DZIAŁALNOŚCI] zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa.

2. Realizacja umowy następuje przez osoby wymienione w ewidencji [EWIDENCJA].

3. [RODZAJ PODMIOTU], w ramach wykonywania umowy na [RODZAJ DZIAŁALNOŚCI], zobowiązuje się, że:

    1) [ZOBOWIĄZANIE 1];

    2) [ZOBOWIĄZANIE 2];

    3) [ZOBOWIĄZANIE 3];

    4) [ZOBOWIĄZANIE 4];

    5) [ZOBOWIĄZANIE 5];

    6) [ZOBOWIĄZANIE 6];

    7) [ZOBOWIĄZANIE 7].

 

§6

1. [RODZAJ PODMIOTU] zobowiązuje się, że [OBIEKT] będzie dokonywać [CZYNNOŚĆ] z naruszeniem przepisów [PRZEPISY].

2. [RODZAJ PODMIOTU] zobowiązuje się, że [OBIEKT] będzie uiszczać [OPŁATY], naliczone w sposób określony w [DOKUMENT], w terminach i wysokościach określonych przez [STANOWISKO].

3. [RODZAJ PODMIOTU] jest zobowiązany do umieszczenia w [OBIEKT] w widocznym i łatwo dostępnym miejscu:

    1) [INFORMACJA 1];

    2) [INFORMACJA 2];

    3) [INFORMACJA 3].

4. [RODZAJ PODMIOTU] jest zobowiązany zapewnić sporządzanie przez [OBIEKT] [DOKUMENTY] w związku z:

    1) [PRZYCZYNA 1];

    2) [PRZYCZYNA 2];

    3) [PRZYCZYNA 3].

 

§7

[NAZWA STRONY A] przysługuje prawo do dokonania [CZYNNOŚĆ] zgodnie z zasadami określonymi w [DOKUMENT].

 

§8

Umowa zostaje zawarta na czas [OKRES] i obowiązuje od dnia [DATA].

 

§9

[NAZWA STRONY A] rozwiązuje umowę na [RODZAJ DZIAŁALNOŚCI] ze skutkiem natychmiastowym w przypadkach określonych w [DOKUMENT].

 

§10

[INFORMACJA DODATKOWA]

 

§11

1. W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową mają zastosowanie przepisy [PRZEPISY].

2. [INFORMACJA DODATKOWA]

 

§12

1. Przeniesienie praw i obowiązków wynikających z umowy na [RODZAJ DZIAŁALNOŚCI] wymaga zgody stron umowy.

2. Zmiany umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności.

 

§13

1. Umowę sporządzono w [LICZBA] jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron umowy oraz [OSOBA].

2. Strony będą dążyć do polubownego rozwiązania wszelkich sporów powstałych w związku z wykonaniem umowy na [RODZAJ DZIAŁALNOŚCI].

3. W razie niemożności polubownego załatwienia sporu będzie on poddany rozstrzygnięciu sądu właściwego dla [MIEJSCE].

 

 

PODPISY:

 

[STANOWISKO/STRONA]            [STANOWISKO/STRONA]            [STANOWISKO/STRONA]

[IMIĘ] [NAZWISKO]            [IMIĘ] [NAZWISKO]         [IMIĘ] [NAZWISKO]

Umowa na wydawanie refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych na receptę to kluczowy dokument regulujący relacje pomiędzy instytucją a specjalistycznym podmiotem. Określa prawa i obowiązki stron, warunki współpracy oraz procedury realizacyjne wymagane przy wykonywaniu umowy.