Umowa o odpłatność za pobyt w domu pomocy społecznej

Prawo: cywilne
Kategoria: umowa
Instrukcja: Należy uważnie przeczytać całą treść umowy przed rozpoczęciem jej wypełniania. W miejscu [DATA] należy wpisać datę zawarcia umowy. W miejscu [FIRMA] należy wpisać pełną nazwę Domu Pomocy Społecznej. W miejscu [ADRES] należy wpisać adres Domu Pomocy Społecznej. W miejscu [STANOWISKO] należy wpisać stanowisko osoby reprezentującej Dom Pomocy Społecznej, np. Dyrektor. W miejscu [IMIĘ] i [NAZWISKO] należy wpisać imię i nazwisko osoby zobowiązanej do ponoszenia opłat. W miejscu [SERIA I NUMER DOWODU] należy wpisać serię i numer dowodu osobistego osoby zobowiązanej. W miejscu [PESEL] należy wpisać numer PESEL osoby zobowiązanej. W miejscu [ADRES] należy wpisać adres zamieszkania osoby zobowiązanej. W miejscu [NUMER ARTYKUŁU] należy wpisać numer artykułu ustawy o pomocy społecznej, na podstawie którego zawierana jest umowa. W miejscu [DATA] należy wpisać datę ustawy o pomocy społecznej. W miejscu [ROK] należy wpisać rok wydania Dziennika Ustaw, w którym opublikowano ustawę o pomocy społecznej. W miejscu [NUMER POZYCJI] należy wpisać numer pozycji ustawy o pomocy społecznej w Dzienniku Ustaw. W miejscu [NUMER DECYZJI] należy wpisać numer decyzji o skierowaniu do Domu Pomocy Społecznej. W miejscu [DATA] należy wpisać datę wydania decyzji o skierowaniu do Domu Pomocy Społecznej. W miejscu [STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA] należy wpisać stopień pokrewieństwa osoby zobowiązanej w stosunku do osoby przebywającej w Domu Pomocy Społecznej. W miejscu [DATA] należy wpisać datę od której osoba przebywa w Domu Pomocy Społecznej. W miejscu [ŹRÓDŁO DOCHODU] należy wpisać źródło dochodu osoby zobowiązanej. W miejscu [ORGAN] należy wpisać nazwę organu, który będzie wnosił opłaty zastępczo. W miejscu [KWOTA] należy wpisać kwotę opłaty w złotych. W miejscu [KWOTA SŁOWNIE] należy wpisać kwotę opłaty słownie. W miejscu [DNIU MIESIĄCA] należy wpisać dzień miesiąca, do którego należy wnosić opłatę. W miejscu [DATA] należy wpisać datę rozpoczęcia wnoszenia opłat. W miejscu [NUMER RACHUNKU] należy wpisać numer rachunku bankowego, na który należy wnosić opłaty. W miejscu [OKRES] należy wpisać okres obowiązywania umowy. W miejscu [LICZBA] należy wpisać liczbę egzemplarzy umowy.
Dane: adres, data, dniu miesiąca, firma, imię, kwota, kwota słownie, liczba, nazwisko, numer artykułu, numer decyzji, numer pozycji, numer rachunku, okres, organ, pesel, rok, seria i numer dowodu, stanowisko, stopień pokrewieństwa, źródło dochodu

Umowa reguluje kwestie związane z pokrywaniem kosztów pobytu beneficjenta w placówce pomocy społecznej. Strony zobowiązują się do zapłaty miesięcznej opłaty na podstawie określonych warunków i przepisów prawa. Umowa została zawarta na podstawie odpowiednich przepisów ustawy z dnia data r. o pomocy społecznej.

UMOWA

o ponoszenie odpłatności za pobyt w Domu Pomocy Społecznej

zawarta w dniu [DATA] r. pomiędzy:

[FIRMA] w [ADRES], reprezentowanym przez [STANOWISKO],zwanym dalej „Ośrodkiem”

[IMIĘ] [NAZWISKO], legitymującym(-ą) się dowodem osobistym serii i numer [SERIA I NUMER DOWODU],posiadającym(-ą) [PESEL]zamieszkałym(-ą) w [ADRES]zwanym(-ą) dalej „Zobowiązanym(-ą)”

łącznie zwanymi „Stronami”

§1

Strony zawierają niniejszą umowę na podstawie art. [NUMER ARTYKUŁU] ustawy z dnia [DATA] r. o pomocy społecznej (Dz. U. z [ROK] r. poz. [NUMER POZYCJI]), zwanej dalej także ustawą, w wykonaniu zobowiązań wynikających w szczególności z: art. [NUMER ARTYKUŁU] ustawy oraz w związku z decyzją [NUMER DECYZJI] z dnia [DATA] r. o skierowaniu [IMIĘ] [NAZWISKO] do Domu Pomocy Społecznej w [ADRES].

§2

1. Zobowiązany(-a) oświadcza, że jest [STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA] w stosunku do [IMIĘ] [NAZWISKO], który/która od [DATA] r. przebywa w Domu Pomocy Społecznej w [ADRES].2. [IMIĘ] [NAZWISKO] oświadcza, że uzyskuje dochody z tytułu [ŹRÓDŁO DOCHODU] i uznaje się za zobowiązanego(-ą) do pokrywania określonej w § 3 ust. 1 niniejszej umowy opłaty za pobyt [IMIĘ] [NAZWISKO] w Domu Pomocy Społecznej w [ADRES].3. Zobowiązany(-a) oświadcza, iż w przypadku jego/jej niewywiązywania się z obowiązku opłaty za pobyt [IMIĘ] [NAZWISKO] w Domu Pomocy Społecznej w [ADRES], opłaty te zastępczo będzie wnosiła [ORGAN], której/któremu przysługuje prawo dochodzenia od Zobowiązanego(-ej) zwrotu poniesionych na ten cel wydatków.

§3

1. Zobowiązany(-a) zobowiązuje się do zapłaty kwoty [KWOTA] zł (słownie: [KWOTA SŁOWNIE]) miesięcznie z tytułu opłaty za pobyt [IMIĘ] [NAZWISKO] - zwanego/zwanej dalej Świadczeniobiorcą - w Domu Pomocy Społecznej w [ADRES].2. Kwota określona w ust. 1 będzie wpłacana co miesiąc, do [DNIU MIESIĄCA] dnia każdego miesiąca (należność za dany miesiąc), począwszy od [DATA] r. na rachunek bankowy [NUMER RACHUNKU] z dopiskiem: "Opłata za pobyt [IMIĘ] [NAZWISKO] w DPS w [ADRES]".3. Opłata, o której mowa w ust. 1, podlega zmianie. Jej zmiana następuje w szczególności w przypadkach:a) zmiany wysokości kosztu średniego miesięcznego utrzymania w DPS w [ADRES],b) zmiany dochodu lub stanu majątkowego Świadczeniobiorcy lub Zobowiązanego(-ej).4. Zobowiązany(-a) zobowiązuje się do informowania [STANOWISKO] w [ADRES] o zmianie w swojej sytuacji, która będzie miała wpływ na prawidłowe wykonywanie niniejszej umowy.

§4

Umowa zostaje zawarta na czas [OKRES] począwszy od [DATA] r.

§5

1. Wszelkie zmiany do umowy wymagają zachowania formy pisemnej.2. W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową mają zastosowanie przepisy ustawy z dnia [DATA] r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji, Kodeksu cywilnego oraz ustawy z dnia [DATA] r. o pomocy społecznej wraz z przepisami wykonawczymi.

§6

Ewentualne spory powstałe w związku z zawarciem i wykonaniem niniejszej umowy strony poddają rozstrzygnięciu właściwego rzeczowo sądu powszechnego w [ADRES].

§7

Umowę sporządzono w [LICZBA] egzemplarzach, z których [LICZBA] egzemplarz/egzemplarze otrzymuje Zobowiązany(-a), a [LICZBA] egzemplarz/egzemplarze otrzymuje Ośrodek Pomocy Społecznej w [ADRES].

............................................................... ...............................................................Podpis [STANOWISKO] Podpis Zobowiązanego(-ej)

Umowa określa obowiązki i warunki finansowe pokrywania kosztów pobytu w placówce pomocy społecznej. Strony zobowiązują się do regularnej opłaty na podstawie ustalonych warunków. Wszelkie spory rozstrzygać będzie właściwy sąd powszechny w miejscu zamieszkania beneficjenta.