Sprawozdanie z działalności brokerskiej

Prawo

finansowe

Kategoria

sprawozdanie

Instrukcja

Sprawozdanie należy wypełnić drukowanymi literami. W nagłówku dokumentu należy wpisać okres, za który sporządzane jest sprawozdanie. W sekcji "Podstawowe dane brokera ubezpieczeniowego" należy podać dane identyfikacyjne brokera, takie jak PESEL, KRS lub NIP, oraz nazwę firmy, jeśli dotyczy. Należy również wpisać sygnaturę dokumentu. W polu "Adres" należy podać adres zamieszkania lub siedziby brokera, a także adres do korespondencji, jeśli jest inny. Należy uzupełnić dane osobowe osób zarządzających lub właścicieli, w zależności od formy prawnej brokera, wpisując imię, nazwisko, dane identyfikacyjne i adres. Należy podać liczbę osób zatrudnionych w danym okresie. W kolejnym punkcie należy wymienić osoby fizyczne, które wykonywały czynności brokerskie w danym okresie, podając ich imię, nazwisko i dane identyfikacyjne. Należy również wymienić pracowników brokera, którzy nie wykonywali czynności brokerskich, podając ich imię, nazwisko i dane identyfikacyjne. W sekcji "Informacje o wykonywanej działalności brokerskiej" należy podać podstawowe warunki umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej z tytułu wykonywania działalności brokerskiej, takie jak nazwa ubezpieczyciela, numer polisy, okres obowiązywania, suma ubezpieczenia, kwota wypłaty i okres. Należy zaznaczyć, czy umowa ubezpieczenia obejmuje ochroną ubezpieczeniową również inne podmioty wykonujące działalność brokerską, a jeśli tak, to podać ich nazwy. Należy zaznaczyć, czy w danym okresie zgłaszane były roszczenia o naprawienie szkody z ubezpieczenia OC brokera, a jeśli tak, to opisać je i sposób ich rozpatrzenia. Należy zaznaczyć, czy w danym okresie zlecone były czynności brokerskie wymagające specjalistycznej wiedzy innym podmiotom, a jeśli tak, to opisać te czynności i podać nazwę podmiotu. Należy zaznaczyć, czy broker współpracował z innym podmiotem wykonującym działalność brokerską w danym okresie, a jeśli tak, to podać imię i nazwisko lub nazwę podmiotu. Należy zaznaczyć, czy broker obecnie współpracuje z innym podmiotem wykonującym działalność brokerską, a jeśli tak, to podać imię i nazwisko lub nazwę podmiotu. Należy zaznaczyć, czy w danym okresie wpłynęły skargi na wykonywaną działalność brokerską, a jeśli tak, to podać ich liczbę, opisać je i sposób ich rozpatrzenia. Należy zaznaczyć, czy w danym okresie wpłynęły reklamacje w związku z wykonywaną działalnością brokerską, a jeśli tak, to podać ich liczbę, opisać je i sposób ich rozpatrzenia. Należy zaznaczyć, czy osoby, przy pomocy których broker wykonywał czynności brokerskie, odbywały szkolenia zawodowe w danym okresie. Należy zaznaczyć, czy broker wykonuje inną działalność gospodarczą poza działalnością brokerską, a jeśli tak, to opisać ją. W sekcji "Podstawowe dane finansowe" należy podać przychody lub dochód z działalności brokerskiej ogółem w danym okresie, a także przychód lub dochód z tytułu prowizji od zakładów ubezpieczeń. Należy podać dane o składce ulokowanej w zakładach ubezpieczeń i prowizji brokera, takie jak nazwa zakładu ubezpieczeń, składka, prowizja, liczba umów i ocena współpracy.

Dane

adres, adres e-mail, dane identyfikacyjne, dodatkowe informacje, imię, kwota, kwota wypłaty, liczba, liczba umów, nazwa firmy, nazwa podmiotu, nazwa ubezpieczyciela, nazwisko, numer polisy, ocena współpracy, okres, opis, prowizja, przychody/dochód, rodzaj adresu, składka, suma ubezpieczenia, sygnatura, telefon

Sprawozdanie z działalności brokerskiej za okres zawiera szczegółowe informacje dotyczące podstawowych danych brokera ubezpieczeniowego, takie jak dane identyfikacyjne, adresy oraz informacje o osobach zarządzających. Dokument przedstawia również informacje o wykonywanej działalności brokerskiej, umowach ubezpieczenia, współpracy z innymi podmiotami oraz dane finansowe, w tym o składkach ulokowanych w zakładach ubezpieczeń.

SPRAWOZDANIE Z DZIAŁALNOŚCI BROKERSKIEJ ZA ROK [OKRES]

Objaśnienia:

1. Wszystkie dane powinny być wpisywane w odpowiednie pola formularza dużymi drukowanymi literami.

2. W przypadku wyboru jednej z proponowanych odpowiedzi należy postawić znak X w wybranym polu.

I. PODSTAWOWE DANE BROKERA UBEZPIECZENIOWEGO

1) Dane ogólne:

[DANE IDENTYFIKACYJNE - np. PESEL/KRS/NIP]

[NAZWA FIRMY (jeśli dotyczy)]

[SYGNATURA]

[OKRES]

2) Adres:

a) [RODZAJ ADRESU - np. zamieszkania/siedziby]:

[ADRES]

[ADRES]

[ADRES]

[ADRES]

[TELEFON]

• E-mail: [ADRES E-MAIL]

b) do korespondencji:

Taki jak w: lit. a

Inny:

[ADRES]

[ADRES]

[ADRES]

[ADRES]

[TELEFON]

3) [DANE OSOBOWE OSÓB ZARZĄDZAJĄCYCH/WŁAŚCICIELI - w zależności od formy prawnej]:

Lp. [IMIĘ] [NAZWISKO] [DANE IDENTYFIKACYJNE - np. PESEL/KRS] [ADRES] [DODATKOWE INFORMACJE - np. nazwa firmy]

1

4) Liczba osób zatrudnionych w roku [OKRES]: [LICZBA]

5) Wykaz osób fizycznych, przy pomocy których broker ubezpieczeniowy wykonywał czynności brokerskie w roku [OKRES]:

Lp. [IMIĘ] [NAZWISKO] [DANE IDENTYFIKACYJNE - np. PESEL]

1

6) Wykaz pracowników brokera niebędących osobami, przy pomocy których broker ubezpieczeniowy wykonywał czynności brokerskie w roku [OKRES]:

Lp. [IMIĘ] [NAZWISKO] [DANE IDENTYFIKACYJNE - np. PESEL]

1

II. INFORMACJE O WYKONYWANEJ DZIAŁALNOŚCI BROKERSKIEJ

1) Podstawowe warunki umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej z tytułu wykonywania działalności brokerskiej, według stanu na dzień 31 grudnia [OKRES]:

Lp. [NAZWA UBEZPIECZYCIELA] [NUMER POLISY] [OKRES OBOWIĄZYWANIA] [SUMA UBEZPIECZENIA] [KWOTA WYPŁATY] [OKRES]

1

2) Czy umowa ubezpieczenia obejmuje ochroną ubezpieczeniową również inne podmioty wykonujące działalność brokerską?

TAK NIE

Jeżeli TAK, proszę podać nazwy ubezpieczonych podmiotów:

Lp. [NAZWA PODMIOTU]

1

3) Czy w ramach wykonywania działalności brokerskiej w roku [OKRES] zgłaszane były roszczenia o naprawienie szkody z ubezpieczenia OC brokera?

TAK NIE

Jeżeli TAK, proszę podać jakie i jak zostały rozpatrzone:

[OPIS]

4) Czy w ramach wykonywanej działalności brokerskiej w roku [OKRES] zlecone były czynności brokerskie wymagające specjalistycznej wiedzy innym podmiotom?

TAK NIE

Jeżeli TAK, proszę podać, jakie czynności zlecono, oraz nazwę podmiotu:

[OPIS]

5) Czy w roku [OKRES] [NAZWA BROKERA/IMIĘ I NAZWISKO BROKERA] współpracował(a) z innym podmiotem wykonującym działalność brokerską?

TAK NIE

Jeżeli TAK, proszę podać imię/imiona i nazwisko (osób/osoby fizycznej) lub nazwę podmiotu (osób/osoby prawnej):

Lp. [IMIĘ] [NAZWISKO] lub [NAZWA FIRMY]

1

6) Czy obecnie [NAZWA BROKERA/IMIĘ I NAZWISKO BROKERA] współpracuje z innym podmiotem wykonującym działalność brokerską?

TAK NIE

Jeżeli TAK, proszę podać imię/imiona i nazwisko (osób/osoby fizycznej) lub nazwę tego podmiotu (osób/osoby prawnej):

Lp. [IMIĘ] [NAZWISKO] lub [NAZWA FIRMY]

1

7) Czy w roku [OKRES] wpłynęły do [NAZWA BROKERA/IMIĘ I NAZWISKO BROKERA] skargi na wykonywaną działalność brokerską?

TAK NIE

Jeżeli TAK, proszę podać liczbę skarg, krótko opisać, czego dotyczyły skargi oraz w jaki sposób zostały rozpatrzone:

Liczba skarg: [LICZBA]

[OPIS]

8) Czy w roku [OKRES] wpłynęły do [NAZWA BROKERA/IMIĘ I NAZWISKO BROKERA] reklamacje w związku z wykonywaną działalność brokerską?

TAK NIE

Jeżeli TAK, proszę podać liczbę reklamacji, krótko opisać, czego dotyczyły reklamacje oraz w jaki sposób zostały rozpatrzone:

Liczba reklamacji: [LICZBA]

[OPIS]

9) Czy w roku [OKRES] osoby, przy pomocy których wykonywał(a) [NAZWA BROKERA/IMIĘ I NAZWISKO BROKERA] czynności brokerskie, odbywały szkolenia zawodowe?

TAK NIE

10) Czy obecnie [NAZWA BROKERA/IMIĘ I NAZWISKO BROKERA] wykonuje inną działalność gospodarczą poza działalnością brokerską?

TAK NIE

Jeżeli TAK, proszę podać jaką:

[OPIS]

III. PODSTAWOWE DANE FINANSOWE

[PRZYCHODY/DOCHÓD] z działalności brokerskiej ogółem w roku [OKRES]: [KWOTA]

w tym [PRZYCHÓD/DOCHÓD] z tytułu prowizji od zakładów ubezpieczeń [OKRES]: [KWOTA]

Dane o składce ulokowanej w zakładach ubezpieczeń i prowizji brokera:

Lp. [NAZWA ZAKŁADU UBEZPIECZEŃ] [SKŁADKA] [PROWIZJA] [LICZBA UMÓW] [OCENA WSPÓŁPRACY]

1

Ogółem: [SUMA]

Sprawozdanie z działalności brokerskiej to kompleksowy dokument zawierający informacje o podstawowych danych brokera, wykonywanej działalności brokerskiej, aspektach finansowych oraz współpracy z innymi podmiotami. Dokument prezentuje także informacje o umowach ubezpieczenia, skargach, reklamacjach oraz szkoleniach zawodowych.